Βιοτεχνολογία
Η αλήθεια πίσω από τις περικοπές στο Medicaid
Οι περικοπές στο Medicaid και η παρερμηνεία των μηδενικών αποτελεσμάτων στο OHIE προκαλούν συζητήσεις για την πολιτική υγείας.
Η σημασία της μελέτης του Oregon Health Insurance Experiment
Οι πρόσφατες περικοπές στην επιλεξιμότητα του Medicaid από το Κογκρέσο έχουν προκαλέσει έντονη συζήτηση και αντιπαράθεση. Ένα από τα βασικά στοιχεία που χρησιμοποιούνται σε αυτή τη συζήτηση είναι τα αποτελέσματα του Oregon Health Insurance Experiment (OHIE), μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής που εξέτασε τον αντίκτυπο της κάλυψης ανασφάλιστων ενηλίκων χαμηλού εισοδήματος από το Medicaid για ένα έως δύο χρόνια. Παρόλο που είναι ικανοποιητικό να βλέπει κανείς το έργο του να χρησιμοποιείται σε πολιτικές συζητήσεις, είναι απογοητευτικό όταν τα αποτελέσματα παρερμηνεύονται.
Η παρεξήγηση των “μηδενικών αποτελεσμάτων”
Ένα σημαντικό σημείο διαφωνίας είναι η ερμηνεία των λεγόμενων “μηδενικών αποτελεσμάτων” — εκτιμήσεις του αντίκτυπου του Medicaid που δεν μπορούμε στατιστικά να διακρίνουμε από την απουσία επίδρασης. Στην περίπτωση του OHIE, δεν βρήκαμε στοιχεία για στατιστικά σημαντικές επιπτώσεις της κάλυψης Medicaid στη θνησιμότητα ή σε διάφορα μέτρα φυσικής υγείας, όπως η υπέρταση, η υψηλή χοληστερόλη ή ο διαβήτης.
Η εσφαλμένη ερμηνεία των δεδομένων
Δυστυχώς, πολλοί κάνουν το συνηθισμένο λάθος να ερμηνεύουν την έλλειψη αποδείξεων επίδρασης ως απόδειξη απουσίας επίδρασης. Για παράδειγμα, δύο οικονομολόγοι έγραψαν πρόσφατα μια επιστολή στη Wall Street Journal, σημειώνοντας ότι: “Τα καλύτερα στοιχεία για τις επιπτώσεις στην υγεία από την επέκταση του Medicaid προέρχονται από το OHIE. Το OHIE είναι μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, το χρυσό πρότυπο για τέτοιου είδους έρευνα. … Το OHIE δεν βρήκε βελτιώσεις στη θνησιμότητα ή σε οποιοδήποτε άλλο αποτέλεσμα φυσικής υγείας από την επέκταση του Medicaid.”
Η αξία των μηδενικών αποτελεσμάτων
Τα μηδενικά αποτελέσματα μπορούν να είναι εξαιρετικά πολύτιμα. Μπορούν να μας κάνουν να αμφισβητήσουμε αυτά που νομίζουμε ότι γνωρίζουμε και να προωθήσουν την καινοτομία. Όταν λαμβάνουμε αποφάσεις βασισμένες σε αποδείξεις, η κατανόηση του τι δεν λειτουργεί είναι εξίσου κρίσιμη με την κατανόηση του τι λειτουργεί.
Η σωστή ερμηνεία των μηδενικών αποτελεσμάτων
Ωστόσο, η σωστή ερμηνεία των μηδενικών αποτελεσμάτων είναι απαραίτητη. Τα αποτελέσματα από το OHIE έδειξαν ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική επίδραση του Medicaid σε διάφορα μέτρα φυσικής υγείας ή στη θνησιμότητα. Αλλά δεν μπορούμε να πούμε ότι βρήκαμε αποδείξεις ότι το Medicaid δεν έχει καμία επίδραση σε αυτά τα αποτελέσματα. Η διαφορά μεταξύ της έλλειψης αποδείξεων επίδρασης και της απόδειξης απουσίας επίδρασης μπορεί να φαίνεται σαν παιχνίδι λέξεων, αλλά όταν σχεδόν 12 εκατομμύρια άνθρωποι κινδυνεύουν να χάσουν την ασφάλιση υγείας, η κατανόηση αυτής της διαφοράς είναι κρίσιμη.
Η σημασία της αβεβαιότητας στις εκτιμήσεις
Πρέπει να κοιτάξουμε πέρα από μια απλοϊκή σύνοψη του αν υπάρχει ή όχι απόδειξη στατιστικά σημαντικής επίδρασης του Medicaid για να εξετάσουμε το μέγεθος της εκτιμώμενης επίδρασης και το επίπεδο αβεβαιότητας γύρω από αυτήν. Κάθε ερευνητικό αποτέλεσμα συνοδεύεται από ένα εύρος πιθανών τιμών γύρω από αυτό (ένα διάστημα εμπιστοσύνης) που αντιπροσωπεύει τη στατιστική αβεβαιότητα σχετικά με την πραγματική επίδραση. Αν αυτό το εύρος περιλαμβάνει το μηδέν, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την απουσία επίδρασης. Αλλά δεν μπορούμε επίσης να αποκλείσουμε καμία από τις άλλες τιμές μέσα στο εύρος πιθανών τιμών.
Παραδείγματα από το OHIE
Ας εξετάσουμε μερικά από τα αποτελέσματα υγείας στο OHIE για τα οποία δεν υπήρχε απόδειξη στατιστικά σημαντικής επίδρασης του Medicaid. Ορισμένα από αυτά τα “μηδενικά αποτελέσματα” ήταν αρκετά στατιστικά ακριβή ώστε να είναι ενημερωτικά. Ένα παράδειγμα ενός ενημερωτικού μηδενικού αποτελέσματος ήταν τα ευρήματα της μελέτης για την υπέρταση. Οι συνάδελφοί μου και εγώ δεν βρήκαμε καμία επίδραση της κάλυψης Medicaid στη μείωση της υπέρτασης, και τα αποτελέσματα ήταν αρκετά ακριβή ώστε να αποκλείσουν πολύ μεγαλύτερες εκτιμήσεις της ικανότητας του Medicaid να μειώσει την υπέρταση που είχαν βρεθεί σε προηγούμενες, ημι-πειραματικές μελέτες.
Η σημασία των μη ενημερωτικών μηδενικών αποτελεσμάτων
Ωστόσο, τα μηδενικά αποτελέσματα της επίδρασης του Medicaid στα ποσοστά μη ελεγχόμενου διαβήτη (δηλαδή, υψηλά ποσοστά γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης) και στη θνησιμότητα δεν ήταν ενημερωτικά. Αυτό οφείλεται σε έναν συνδυασμό του σχετικά μικρού μεγέθους δείγματος του πειράματος του Όρεγκον (μόνο περίπου 10.000 άτομα απέκτησαν κάλυψη Medicaid) και των (ευτυχώς) χαμηλών ποσοστών διαβήτη (περίπου 5%) και θνησιμότητας (λιγότερο από 1%) στον πληθυσμό της μελέτης. Το αποτέλεσμα ήταν ένας υψηλός βαθμός αβεβαιότητας.
Συμπεράσματα και πολιτικές επιπτώσεις
Οι τυχαιοποιημένες αξιολογήσεις μπορούν να παρέχουν μερικές από τις πιο πειστικές αποδείξεις για τις επιπτώσεις των προγραμμάτων, όπως επεσήμαναν οι συγγραφείς της επιστολής στη Wall Street Journal. Αλλά η κατάλληλη χρήση αυτών των αποδείξεων για την ενημέρωση των πολιτικών συζητήσεων απαιτεί την κατανόηση ότι η ύπαρξη ενός μηδενικού αποτελέσματος δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ένα πρόγραμμα δεν έχει καμία επίδραση. Οι ερευνητές και οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής έχουν καθήκον να εκπροσωπούν και να χρησιμοποιούν τις αποδείξεις, συμπεριλαμβανομένων των μηδενικών αποτελεσμάτων, με υπευθυνότητα.
